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●入会者

氏名
フリガナ
性別
生年月日
年
月
日　
住所
郵便番号
都道府県

市区町村
住所続き
建物室号
電話番号
自宅
携帯
メールアドレス
勤務先または学校名
年数(学年)
年
どちらでお知りになりましたか
受付希望日時

※当日のご予約はお電話にて承っております。
電話番号 / 058-374-4002

※未成年会員の場合

保護者名

●顔写真

●所属スポーツチーム

スポーツ名
チーム名

●緊急連絡先

氏名
本人との続柄
連絡先
自宅
携帯

●健康申告者 (入会時)

身長
cm
体重
kg
ＳＯＴ限定Ｔシャツ購入(任意)
1.今までにかかった病気について(ﾁｪｯｸして下さい。)
( )
2.持病をお持ちですか？
3.今までに病気や負傷で入院したり、手術を受けたことがありますか？
4.下記の症状がありますか？(ﾁｪｯｸして下さい。)
5.現在かかっている病気や負傷がありましたら、詳しくご記入して下さい。
6.過去にかかっていた大きな病気や負傷がありましたら、詳しくご記入して下さい。
7.スタッフが指導上理解しておかなければならないような、心身の状況がありましたら必ずご記入下さい。

●お支払情報

お支払方法
クレジットカード決済または、口座引落のみとなります
店舗での初回会員登録時に、お支払い手続きを致します。
ご来店時には、お支払い用のクレジットカードをご持参の上お越しください。
18歳未満又はクレジットカードをお持ちでないお客様は保護者の方との来店をお願い致します。
初回の受付には顔認証登録と施設利用の簡易説明として30分程のご説明をさせて頂きます。
体験希望日・初回入会申込日はメールにて、改めて折り返しご連絡させていただきます。



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